Plano de Saúde e Convênios Médico - Tudo Sobre o Assunto

Nesta página, reunimos o maior número de Informações Sobre Plano de Saúde e Convênios Medico no Brasil, Legislação, Operadoras, SUS e etc…

A saúde é um bem valioso para todos que não tem preço, mas cada vez custa mais. Com o aumento da expectativa de vida, o envelhecimento da população, o aparecimento de novas medicações e tecnologias; o custo da saúde, têm cada vez mais impactado em nossas vidas.

No Brasil, somos 220 milhões de pessoas; e pela nossa constituição de 1988, e a lei orgânica da saúde, lei 9.080/90; a saúde é direito de todos e dever do estado.

Antes dessa lei, o sistema de saúde público brasileiro prestava assistência, apenas aos trabalhadores vinculados à previdência social. Os demais cidadãos recorriam às entidades filantrópicas, como as santas Casas.

Com o crescimento do país e o aumento da população; criou se o SUS, sistema único de saúde.

O SUS foi um avanço, e é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo; abrangendo desde a atenção primária, média, e de alta complexidade.

Atendendo os serviços de urgência e emergência, atenção hospitalar, às ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental, e assistência farmacêutica.

Os princípios do sul são universalização a saúde; é um direito de cidadania, de todas as pessoas, e cabe ao estado assegurar este direito. Sendo que o acesso às ações e serviços, deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, ocupação ou outras características sociais, ou pessoais.

Princípio da Equidade Para a Saúde

O objetivo desse princípio é diminuir desigualdades, apesar de todos possuírem direito aos Serviços; as pessoas não são iguais, e por isso têm necessidades distintas, em outras palavras, equidade significa tratar igualmente os desiguais.

Investindo mais onde a carência é maior integralidade, este princípio considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas necessidades; para isso é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, e a prevenção de doenças.

O tratamento e a reabilitação, juntamente o princípio de integralidade, pressupõe a articulação da saúde, com outras políticas públicas, para assegurar uma atuação intersetorial; entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.

Apesar do SUS ser um avanço e ter como princípios e objetivos atender a todos; isso não acontece por diversos problemas que afligem o nosso país.

O SUS investe mil duzentos e setenta e dois reais, por ano na saúde de cada brasileiro, nos três níveis de gestão, federal, estadual e municipal.

Isso equivale a três reais e quarenta e oito centavos por dia; esse valor investido pelo SUS é baixo, e dez vezes menor do que os países ricos investem na saúde de sua população.

Com o crescimento populacional e econômico do país, e sem conseguir um atendimento de qualidade no SUS, uma parte da população procurou uma alternativa, para cuidar de sua saúde.

A Saúde Suplementar

A saúde suplementar ou planos de saúde, seguros privados de assistência médica à saúde; são os serviços oferecidos por operadoras, empresas privadas com intuito de prestar assistência médica e hospitalar.

O seguro de saúde ou plano de saúde, constitui um seguro de proteção das pessoas, contra o risco de terem que vir a incorrer em despesas médicas.

As operadoras de planos de saúde, são aquelas instituições que podem ser; empresas ou cooperativas médicas, ou sociedades filantrópicas, ou autogestões; seja associações de empregados ou associações lato sensu, que a oferecem então planos de saúde para seus associados; e aos seus clientes quando for o caso.

Planos Privados de Saúde

Os planos privados de saúde cresceram muito em nosso país, oferecendo através do marketing e propagandas agressivas; uma saúde de primeiro mundo com serviços de hotelaria.

Com o crescimento desse mercado e os problemas que começaram a aparecer para os usuários, o governo criou a ANS, agência nacional de saúde suplementar.

Ela foi criada no ano 2000, para a defesa do interesse público, na relação entre os beneficiários de planos saúde, e as operadoras de planos de saúde; e tem, portanto, a função de regulamentar esse mercado; e coibir condutas abusivas, por parte de operadoras de planos de saúde.

Nessa relação com os beneficiários antes da criação da ANS, os seguros saúde, não tinha uma legislação exclusiva; e seguiam as regras determinadas pela superintendência de seguros privados a SUSEP.

As demais operadoras que também não tinham regulamentação específica, criavam seus próprios contratos, definindo as regras sobre direitos e deveres de contratantes e contratados, entre as partes no brasil.

Atualmente milhões de pessoas possuem planos de saúde privados, segundo dados da ANS.

Com a crise econômica, o baixo poder aquisitivo da população, além das restrições e dos aumentos abusivos, cobrados pelos planos de saúde, que o muitas vezes impossibilitam os usuários de arcarem com esses custos; o número de conveniados vem diminuindo.

Apesar de todos os problemas, adquirir um plano de saúde é considerada uma prioridade para parte da população; que consegue arcar com esses custos e está insatisfeita com os serviços oferecidos pelo SUS.

É importante que o usuário, ao contratar um plano de saúde, conheçam um pouco das coberturas e serviços oferecidos; e tome alguns cuidados antes de adquirir esses planos.

Em primeiro lugar antes de escolher um plano de saúde, verifique se a empresa operadora está registrada na ANS.

Quando você for contratar um plano de saúde, é interessante conhecer como é que está a situação da operadora, e pra isso uma excelente referência, é o site da agência, www.ans.gov.br.

Lá você consegue ter muita informação sobre a situação das operadoras, existe até uma página dedicada a isso, chamada sala de situação, onde você consegue entrar com o nome da operadora para verificar como está a situação dela.

Foi criado também vários programas de avaliação de operadoras, na parte de qualificação de operadoras, que podem dar informações e subsídios; no processo decisório, sobre qual operadora contratar.

Tipos de planos oferecidos

Existem dois tipos de planos oferecidos pelas operadoras, Individual ou familiar o contrato de plano individual ou familiar, é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física; para assistência do titular é o do seu grupo familiar.

Plano Coletivo

o contrato de plano coletivo, é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa jurídica; e oferece à população delimitada, e a ela vinculada, extensível ao seu grupo familiar.

Os Planos de Saúde Coletivos Podem Ser:

Coletivo empresarial – Os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária.

Coletivo por adesão – Os beneficiários estão vinculados às pessoas jurídicas, de caráter Profissional, classista ou setorial.

Na escolha de um plano, o usuário deve definir as suas necessidades, e ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que o plano oferece a segmentação do plano, é justamente a composição das coberturas descritas ou seja:

Cobertura ambulatorial – nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende, consultas médicas em clínicas ou consultórios; exames tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços, e em tempo menor que 12 horas.

Cobertura hospitalar com obstetrícia – além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto; é garantida ainda a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico hospitalar, decorrente da condição gestacional de pacientes, que ainda esteja cumprindo o período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial; não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura hospitalar sem obstetrícia – Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Desde que o cliente tenha já cumprido as carências. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Cobertura dos planos da segmentação referência – instituído pela lei número 9.656/98, o plano referência engloba a assistência médico ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela lei, devendo o atendimento de urgência e emergência, ser integral após as 24 horas da sua contratação.

Cobertura exclusivamente odontológica – esta segmentação assistencial de plano de saúde, garante assistência odontológica compreendendo; consultas, exames e atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos, realizados em ambiente ambulatorial; solicitados pelo cirurgião dentista assistente.

Com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, que estejam determinados no rol de procedimentos e eventos em saúde.

 Atenção; para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória; descrita no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos.

Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999; ou adaptados à lei número 9.656/98.

Planos novos

Há um rol de procedimentos que a ANS estabelece como mínimo para ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, ele decorre de uma previsão legal de as operadoras cobrirem os procedimentos necessários para as doenças relacionadas ao CID10.

A agência então estabelece um processo de análise é que é feito a cada dois anos, para revisar esse rol de procedimentos.

Porque existem tecnologias novas surgindo, procedimentos médicos novos surgindo, então a se faz um processo de análise dessas novas tecnologias, desses novos procedimentos.

É um processo que envolve análise de custo, efetividade e segurança do paciente e vários outros aspectos; uma análise multicritério para definir e atualizar, portanto, o rol de procedimentos obrigatórios das operadoras. Se elas eventualmente, quiserem fornecer mais do que o mínimo obrigatório é possível.

Apesar de os planos de saúde privados serem uma opção para os cuidados da saúde; esses serviços podem esconder diversos problemas. As empresas de saúde privada, estão entre as líderes de reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor.

Reclamações de Nos órgãos de Defesa do Consumidor

Há alguns anos consecutivos, planos de saúde é o tema mais reclamado no ranking de atendimentos do IDEC. Vem se notando uma diversificação do que é reclamado; dentre as principais reclamações estão:

Mensalidades caras, demora na marcação de consultas, exclusão de cobertura de exames, internações, exclusão de intervenções cirúrgicas mais complexas, e a tratamentos mais caros e prolongados.

Descredenciamento de hospital ou laboratório, médicos e outros serviços; restrições e relacionadas à idade.

Existem várias práticas abusivas que os planos de saúde cometem; e podem ser contestadas com base na legislação, vamos ver algumas dessas práticas com a orientação do IDEC, instituto brasileiro de defesa do consumidor.

Reajuste anual nos contratos novos individuais e familiares

o reajuste anual deve ser aprovado pela ANS, e previsto no contrato; no caso dos contratos antigos, firmados até 31 de dezembro de 1998; deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual, autorizado pela ANS para os contratos novos.

Reajustes de planos coletivos

Os planos são reajustados em percentuais mais altos que a inflação, inclusive que a variação de custos do setor de saúde.

Reajuste de planos saúde tem sido o tema mais reclamado no IDEC, nos últimos anos

Isso envolve várias questões; envolve primeiro uma questão de transparência.

O consumidor não consegue sabe qual a razão do aumento no preço;

Reajustes muito expressivos, de 50% em alguns casos de até 100%.

E também a falta de informação ou clareza contratual, que permita o consumidor entender qual a forma está sendo aplicada para avaliar aquele reajuste.

Atendimento negado por atraso; neste caso só se admite suspensão do atendimento ou o cancelamento do contrato; se o consumidor atrasar mais de 60 dias; e desde que notificado previamente até o 50º dia.

Os planos de saúde podem cancelar o contrato de forma unilateral?

A operadora só pode cancelar o contrato; em caso de fraude, ou quando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano; consecutivos ou não. O usuário, porém, precisa ser notificado até o 50º dia de inadimplência.

Exclusão do plano por doença preexistente – esse tipo de exclusão nos planos antigos têm sido negadas pelo poder judiciário; com base principalmente no CDC, código de defesa do consumidor.

Nos planos novos, a operadora exige uma declaração, a qual consumidor, e independentes indicam a presença ou não de doença e lesões preexistentes.

Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada pré-existentes. Negativa de cobertura costumava ser o tema mais reclamado no IDEC até dois anos atrás; ainda tem problemas, porque a lei de plano de saúde determina que o plano de saúde tem que cobrir todas as doenças previstas na CID, que é classificação internacional de doenças.

E para dar um parâmetro disso, a agência reguladora ANS; faz uma lista; mas essa lista tem um caráter exemplificativo, um parâmetro mínimo de cobertura; porque é impossível você prever vão ser os procedimentos que a pessoa realmente vai precisar.

Descredenciamento de hospital ou laboratório médicos e outros serviços.

Nos contratos novos o plano de saúde deve substituir um hospital por outro equivalente; a mudança deve ser comunicada aos consumidores e ANS; com pelo menos 30 dias de antecedência. Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde; o hospital deverá manter a internação e a operador arcará com as despesas até alta hospitalar.

Com relação ao descredenciamento de laboratórios e profissionais; bem como os referentes a contratos antigos, à rede credenciada deve ser mantida; a não ser em situação excepcional. Nesse caso os consumidores deverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ou estabelecimento por outro do mesmo nível.

Obrigatoriedade de assinar cheque caução

Pela lei número 12.653/2012, é proibido exigir cheque caução, nota promissória, ou qualquer outra garantia do consumidor, para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial.

O que fazer se meu plano não quiser cobrirá conta.

O usuário tem direito à cobertura integral independentemente da data da contratação do plano; desde que prevista no contrato a cobertura hospitalar. A cobertura mínima exclui medicamentos importados não nacionalizados, próteses, órteses, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inseminação artificial, medicamentos para tratamento domiciliar e tratamentos ilícitos ou antiéticos.

Demora no atendimento

Diante da longa espera enfrentada para realizar consulta, exame ou cirurgia a ANS, editou a resolução normativa número 259; estabelecendo prazos máximos para que o usuário tenha acesso aos procedimentos que seu plano e dá direito.

A expulsão dos idosos

Com o estatuto do idoso de janeiro de 2004, o reajuste por mudança de faixa etária ficou proibido; mesmo que este conste em contrato. A justiça tem em muitos casos negado sua aplicação. As operadoras também não poderão criar barreiras de idade para contratação dos planos de saúde.

Falsa coletivização

A falsa coletivização de planos de saúde é o termo utilizado para descrever aqueles planos de saúde; que possuem natureza de contrato individual, mas que se utilizam de pessoas jurídicas, para dar lhes uma roupagem de plano coletivo. Com isso eles permanecem mantidos à margem de toda a rigidez regulatória da ANS, que se aplica aos planos individuais.

Ressarcimento ao SUS

Os planos de saúde devem ressarcir o SUS, quando alguns de seus consumidores utilizam a rede pública. Toda a sistemática do ressarcimento, se insere na lógica de regulação do setor de saúde suplementar; na medida em que desestimula o não cumprimento dos contratos celebrados; e impede o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos Públicos.

Carências de Plano de Saúde

Outro item que devemos ficar atentos quando adquirimos um plano de saúde; e em relação à carência.

A carência é o período previsto em contrato, no qual é paga a mensalidade, mas ainda não se tem acesso a determinadas coberturas previstas.

A operadora pode estabelecer o prazo de carência, em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos; desde que sejam dentro dos limites da lei.

A carência é um mecanismo pra evitar o chamado risco moral de uma pessoa que contrata um plano de saúde num dia; para já usar no dia seguinte e depois cancela aquele plano.

A lógica de plano de saúde; é uma lógica no aspecto financeiro, muito parecido um seguro, que você contrata, para você utilizar caso haja uma eventual necessidade.

Então para evitar esse comportamento oportunista, de contratar um plano um dia, usar no dia seguinte, e cancelar depois; quebraria toda a lógica de financiamento do sistema de seguro-saúde, existe então o mecanismo de carência, para que é determinado serviço ou procedimento seja utilizado.

Infelizmente problemas com os planos de saúde acontecem muito; e principalmente nos momentos em que nossa saúde ou de nossos familiares estão debilitadas.

Lidar com esses problemas não é fácil; por isso ter informação correta sobre nossos direitos é fundamental.

Se você está tendo algum tipo de problema com seu plano de saúde e precisa de ajuda anote algumas dicas:

  • ANS- agência nacional de saúde.
  • Site: ans.gov.br
  • Disque ANS 0 800 701 9656
  • PROCON – acesse o portal do PROCON da sua cidade – site: justiça.gov.br
  • IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor site: idec.org.br
Vale reforçar alguns cuidados que se deve ter ao contratar um plano de saúde
  • Verificar se a operadora tem registro na ANS
  • Verificar se a operadora de saúde tem problemas administrativos e ou financeiros.
  • Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cópia.
  • Ver a lista atualizada dos prestadores credenciados, médicos, hospitais e laboratórios.
  • Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família.
  • Considere a cobertura assistencial, abrangência geográfica, e rede credenciada/referenciada
  • Verifique os prazos de carência.
  • Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa Etária.
  • Leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado; ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.
  • Responda a declaração de saúde com informações verdadeiras.
  • Se tiver dúvidas, peça para ser orientado por um médico você tem esse direito, não assine o contrato se você tiver dúvida.
  • Os planos de saúde já fazem parte da assistência à saúde de milhões de pessoas em nosso país; sejam individuais ou coletivos.
  • Pessoas que não encontram assistência desejada no serviço público de saúde.
  • Contratar um plano de saúde, custa cada vez mais caro; por isso certifique-se que está fazendo a escolha correta do plano para você ou sua família.
  • E não se esqueça de levar uma vida saudável, equilibrada e fazer exames preventivos; de acordo com sua idade, pois como dissemos saúde não tem preço, mas custa.


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